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Essa é uma das técnicas de operação
Técnica de Y ® W de Carlos Cury
INTRODUÇÃO
O hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, desenvolveu técnica cirúrgica própria em função da experiência adquirida ao longo de 20 casos operados. O método é mais uma inovação em relação as técnicas existentes, racionaliza a cirurgia com uma abordagem menos agressiva nas incisões perineais e órgãos genitais, possibilita a execução do procedimento cirúrgico em 1 tempo só, por vezes evitando até a correção de pequenos ajustes quase sempre necessários nas técnicas convencionais.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Como toda técnica cirúrgica perineal a colocação do paciente na mesa cirúrgica é fundamental tanto para a exposição da região a ser operada como para facilitar o trabalho da equipe cirúrgica que necessita sentir-se confortada para suportar cirurgias de tempo prolongado.
A posição cirúrgica mais adequada é a de litotomia extrema onde a região perineal fletidaparalela ao piso graças ao uso de coxins na região sacral. (Fig.1)
Esta posição forçada pode causar pressão nos pés, pernas e ombros que devem portanto seremprotegidos com almofadas para evitar compressões nervosas e vasculares podendo levar problemas sérios tanto vasculares como nervoso no pré e nos pós operatório.
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A anestesia mais recomendada é a anestesia peridural ou raquidiana de efeito prolongado. Na posição cirúrgica o cirurgião irá desenhar com tinta colorida os triângulos anal, urogenital rafemediana, base do pênis e zona suprapúbica como referência para seu plano cirúrgico.
(Figuras 2, 3, 4, 5 e 6)
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O primeiro assistente deve se posicionar a esquerda do cirurgião e o segundo assistente a sua direita desde que o cirurgião seja destro.
A abertura deve ser precedida pela diluição de 1 ampola de adrenalina em 200ml de água destilada que serão infiltradas em toda região perineal a ser abordada cirurgicamente com a finalidade de promover a diminuição do sangramento operatório.
Uma abertura em Y inicia-se através da incisão semilunar na projeção da tuberosidadeesquiática direita contornando a parte anterior do anus numa distância constante 2 cm de raio até alcançar a tuberosidade esquiática esquerda.
(Figuras 7, 8 e 9)
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A haste do Y invertido é completada com a incisão iniciando na junção peno escrotal acompanhando a rafe mediana até encontrar o arco da incisão.
Neste momento toda uma área cruenta estará exposta possibilitando uma visualização adequada para iniciar a cirurgia.
(Figuras 7, 8 e 9)
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Na região do bulbo uretral onde se encontram os músculos bulbo cavernosos será feita umdessincerção do tendão central do perineo a fim de que os músculos transversos superficiais sejam afastados.
(Figuras 10, 11, 12, 13, 14 e 15)
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Nesta fase da cirurgia são encontradas as fossas isqueoretais identificadas por palpação digital e por dissecção da parede do reto que tem uma coloração amarelo palha.
A sonda retal nesta fase da cirurgia é facilmente tocada servindo de parâmetro para isolamento do reto.
A dissecção do reto pode ser executada pelo bisturi elétrico liberando o músculo retouretral da uretra e próstata.
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Vencida esta etapa da cirurgia desloca-se parte da bexiga e se chega ao fundo de saco de Douglas.
Criada a cavidade de profundidade e largura adequada, a mesma estará pronta para abrigar a futura vagina, sendo assim é dado um ponto de mononylon 2 zero na cúpula da cavidade na região do ligamento sacrococcigeo, sendo que o mesmo ficará com suas extremidades fora do campo operatório esperando a chegada da futura vagina.
Com a cavidade cruenta pronta para receber a vagina a mesma será tamponada com 2 compressas pequenas para diminuir o sangramento até que as outras fases da cirurgia avancem.
(Figuras 16, 17, 18 e 19)
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A próxima etapa inicia-se com o isolamento, dissecção dos testículos epididimos e cordão inguinal até no anel Inguinal externo onde são ligados e desprezados. (Figuras 17 e 18)
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Em seguida começa a dissecção completa do pénis explorando toda a fascia de Buck tendo o cuidado de preservar todo o tecido conjuntivo da parte dorsal por onde passam veia, artéria e nervo dorsal do pênis.
Este esvaziamento peniano é iniciado na região bulbar dissecando a bifurcação dos corpos cavernosos e ligando os mesmos na sua emergência com o intuito de bloquear o sangramento; em continuação abre-se longitudinalmente em toda a extensão do pênis o fascia de Buck dos corpos cavernosos até a glande peniana, feito isto retira-se este fragmento englobando a uretra e seu corpo esponjoso até a fossa navicular e secciona-se neste ponto a uretra, assim procedendo haverá 2 estruturas isoladas: de um lado uretra revestida do seu corpo esponjoso e corpos cavernosos abertos onde serão removidos todo o tecido cavernoso deixando somente a parte dorsal do fascia de Buck que serve como protetor dos complexo vasculo nervoso peniano. (Figuras 20, 21 e 22)
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A etapa seguinte consiste em fazer a transposição da uretra por uma janela no fascia de Buckpreparando a mesma para a fase seguinte onde ela ficará na nova posição. (Fig. 12)
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Neste ponto da cirurgia onde a pele peniana foi invaginada sobre si mesma, a glande será transpassada por um Abbocat utilizando aquele fio de espera colocado no fundo de saco de Douglas, com este procedimento o 2 auxiliar colocará o dedo indicador direito no pênisenvaginado (neovagina) e empurrará este complexo até a cavidade preparada onde o cirurgião dará o nó da glande ao fundo de saco permitindo com esta manobra a fixação da neovagina na cavidade cujo fundo passará a se chamar colo do útero numa referencia a glande. (Figuras 24, 25 e 26)
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Pontos de fixação adjuvantes irão manter firmes este tubo vaginal através de pontos eqüidistantes em 3,6,9,12 fixando a entrada da vagina no esflncter anal e tuberosidadesesquiáticas. (Figuras 27, 28, 29 e 30)
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Em seguida é feita a transposição da uretra para a sua posição definitiva, coloca-se 2 drenos de penrose de cada lado e por fora do canal vaginal para drenagem do sangramento da zona cruenta que devem permanecer de 24 a 48 horas. (Figuras 31 e 32)
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Passa-se a sonda de Foley n.º 16 f. na uretra e executa a sua fixação na pele com fios absorvíveis. 4 zeros , sendo que o remanescente uretral, juntamente com no fascia de Buck são posicionados subcutaneamente 2 cm acima da uretra na linha média para construir o clitóris.
Nesta etapa da cirurgia todos os retalhos penianos são posicionados num formato em “W” onde serão dados pontos separados de mononylon 4 zeros (Figura 32).
Constituída esta etapa cirúrgica lava-se toda a região do perineo, retirase a sonda retal, lubrifica-se o canal vaginal com xilocaina geleia e prepara-se um molde de espuma de 10 cm revestido de preservativo para tamponar e moldar a neovagina,estando encerrada a cirurgia (Figuras 33, 34 e 35).
Faz-se um curativo compressivo no perineo, desfaz-se o paciente da posição de litotomiaforçada e coloca-se meias elásticas 7/8 de média compressão para evitar problemastromboembolicos.
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Aspecto com 15 dias após a cirurgia.
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Aspecto com 30 dias após a cirurgia.
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Aspecto com 2 meses após a cirurgia
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Aspecto final, 3 meses após a cirurgia...
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COMENTÁRIO
A propósito deste tipo de cirurgia ser recente no Brasil ainda em caráter experimental, poucos serviços tem experiência para dar opinião respeitada, ou uma conclusão clara quando comparadas a serviços europeus e americanos onde o procedimento já acontece há 30 anos; entretanto com a nossa experiência de 20 casos operados algumas verdades já estão claras.
1. Pênis pequeno ou circuncidado previamente prejudica a construção da vagina na sua profundidade.
2. A pele do saco escrotal para a confecção da neovagina não é adequada devido a presença de pelos.
3. A tração exagerada do plexo peniano vasculo nervoso acarreta necrose do tubo vaginal.
4. A construção do túnel perineal que abrigará a vagina pode causar danos aos esfincteresuretral, anal e ao reto.
5. A dissecção do túnel é muito cruenta e causa sangramento importante.
6. A ligadura na bifurcação dos corpos cavernosos deve ser sucedida pela hemostasia dastrabeculas cavernosas e removida na sua integridade para não prejudicar o intercurso sexual.
7. A fixação da neovagina no fundo de saco de Douglas deve ser feita com fio inabsorvivel para não correr o risco de prolapso vaginal no pós operatório imediato.
8. A utilização da glande como colo uterino é importante porque ficam na intimidade da próstata e vesícula seminal e passa a ser o importante foco do prazer na penetração.
9. Cuidados na nova posição da uretra para angulaçôes e estenose que possam levar a retenção urinaria.
10. uso do molde vaginal como segurança de hemostasia no pós operatório imediato e de preservação do canal vaginal no pós operatório tardio.
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